職能治療

今天，我想來聊聊關於打破自閉症固著性的議題。

在臨床上工作了許多年，接觸過非常多的自閉症兒童

自閉症兒童主要的行為特徵，除了社交或溝通上的困難

通常也會出現固著的行為模式或刻板的興趣

在每個自閉兒童身上，多多少少都會看到不同類型或強度的固著行為

有些孩子堅持要將每扇門都關上，連櫥櫃的門也不放過

有些孩子堅持鞋子要排整齊，當然也包括其他人的鞋子

有些孩子每次穿鞋子或襪子，一定要從右腳開始穿，否則就會渾身不舒服

有些孩子每天的作息都要很固定，包括去學校的路線、去醫院的路線，一旦改變了都會很焦慮

有些孩子好喜歡數字，當別人的衣服上有數字一定會湊上去看，也喜歡一直重複念著數字

有些孩子愛火車成痴，到哪都要拿著一台火車，開口閉口都是關於火車的事情

有些孩子堅持去到哪都要戴上最愛的警察帽，一旦忘了帶出門就大爆炸了

 

這些行為，都讓這些孩子更容易看起來「和別人不一樣」，甚至是「怪怪的」

所以，身為自閉兒童的家長或老師

一定會面臨到一個問題: 

「我該打破這些孩子的固著行為/刻板興趣嗎?」

 

難道自閉兒童就不能有自己的生活習慣/興趣嗎?

在分享我對這個問題的看法之前

我必須說，我也曾經為這個問題內心相當掙扎

我們都知道，當我們試著去打破自閉症兒童的固著性

那是要頭破血流的過程(可能不至於和孩子扭打在一起，但面臨到大哭大鬧應該不意外)

 

但，如果因為不希望和孩子硬碰硬

難道我們就要任憑孩子盡情地固著在自己喜歡的生活儀式或興趣中嗎?

這樣會不會反而害孩子越來越固著，越來越無法接受生活中變化?

 

曾經，有個自閉症兒童的爸爸很興高采烈地跑來跟我說:

「吳老師，我把我兒子的火車全部都收起來! 他真的太喜歡火車了，我怕他對火車太著迷太固執，所以我決定從今以後都不要再讓他接觸火車了!」

爸爸臉上的笑容，大概是希望聽到我的讚賞:

「哇! 爸爸你做得真好! 當然不能讓他一直這樣喜歡火車下去呀! 我們要一起打破他的固著性!」

 

結果不料，我沒有讚賞爸爸，也沒有給予任何責備 

我只是先問了一句:

「因為他是自閉症兒童，所以他就不能喜歡火車嗎?」

這是我當下真實的困惑與心疼，也是讓我非常認真地思考關於這個問題的開始。

 

我們每個人身上，或許多多少少都有自閉特質

仔細回想，我們是否也有自己執著的事物呢?

例如:

有些人曬衣服一定要甩三下、翻到正面曬

有些人每天早上上班都是一樣的路線，沿路也一定要買一杯咖啡

如果遇到咖啡店突然公休會感到不知所措與焦慮

有些人，吃不同水果一定要用不同叉子，味道才不會混在一起

有些人，堅持沒洗澡不能碰到床，若是有不知規矩的朋友不小心觸碰了地雷

可以三天三夜不跟朋友說話

 

如果說，自閉症的特質之一是固著

那我會說，其實我們每個人多多少少都有自己在生活上的固著

那些小堅持讓我們能感到安心舒適

所以當堅持被擾亂時，我們也會焦慮或生氣

 

但究竟，我們和自閉症不同的地方在哪呢?

我想，最大的差別是以下三件事:

能夠接受改變的程度、表達能力的好壞、能否思考別人的立場與處境(同理心)

 

一樣是遇上道路施工，我們雖然因為和平常習慣的路線不同而感到焦躁

但總是可以繞路

自閉症的孩子繞路的能力很弱，要走這條路就是要走

不然就要跟全世界拚了

這就是能夠接受改變的程度

而這也會深深地影響著某件事帶給個人的情緒感受強度

當你越能接受改變，情緒調適就能越快速

相反地，不能接受改變的人，往往會卡在負面情緒中很久

 

一樣是要把鞋子擺整齊，我們雖然覺得看得很礙眼

但也不一定會堅持大家都要把鞋子排好

我們頂多在心裡想著「天啊! 大家怎麼都這麼亂呢? 」

但因為我們知道，世界上每個人都是不同的

有的人喜歡鞋子亂亂的，有的人跟我一樣喜歡擺整齊

雖然看不慣，但也沒甚麼大不了的

這就是理解別人立場的同理心能力

如果有不錯的溝通能力，我們大概也能試著和想要改變的人

溝通我們對於生活習慣的不同想法

 

對於溝通可能有不同程度障礙又缺乏同理心的自閉症孩子來說，實在太難了

面對那些理解不了又不知道怎麼去溝通的外人，我還是做自己吧!

於是我們常會看到一些自閉症的孩子一直在排別人的鞋子(至少我的職業生涯中目前為止就遇到了好多個)

 

在試著改變孩子之前，我們可以先想想這個問題

好了，說了這麼多，我終於要進入正題了

所以，我們應該要打破自閉症的固著性嗎?

如果要打破，該如何打破才能讓革命的過程中順利一些?

如果不打破，我們該如何引導孩子不被這些固著行為給困住?

 

首先，必須說，因為自閉症是先天性的心智障礙

所以要把孩子變得和一般孩子一模一樣是非常難的

也許障礙可以被克服，但特質可能會跟著孩子一輩子

 

在思考是否要幫助孩子調整或改變固著行為前

老師或家長可以先思考一件事:

「這件事是否對孩子本身/他人造成困擾或適應上的困難?」

通常，我會建議先把孩子常出現的固著行為寫下來

然後認真地思考，在這些事情中，哪些會妨礙到別人?

哪些會造成孩子生活適應上的困難?

當然，是否會妨礙到他人或影響生活適應

並沒有標準答案，可能會因為孩子所處的情境而有不同標準

每個孩子的爸媽或老師也可能有自己的判斷準則

 

用孩子能夠接受的方式，慢慢調整

若是有些固著性，我們觀察到在孩子的生活情境中

常常會影響到孩子的生活適應或會干擾到別人

或許我們可以試著用孩子可以接受的形式或強度開始

 

以不能接受路線改變這件事為例

我們最常用的方式就是「預告」的策略

先告訴孩子，今天因為某條路施工了(也許不一定是真的)

所以今天上學的路徑會改變，讓孩子可以先有心理準備

當然，每個孩子需要提前預告的時間不同

有些固著性非常強的孩子可能需要預告一周再執行會比較能接受，有些也許前兩天預告就能達到預防針的效果

有些自閉症孩子可能因為語言理解能力不足，不一定能馬上就聽懂預告的內容

但孩子聽不懂不代表我們不能說

當我們不厭其煩地重複著預告與執行的過程，孩子通常也能慢慢理解

 

在調整的形式上，我們也可以漸進式的進行

剛開始可能只是改變某一條路線，隨著孩子接受度增加

慢慢增加改變的幅度

甚至加入一些非預期的行程，像是在中途停下來帶孩子去買東西等

 

用孩子比較可以接受的方式去增加孩子對改變的接受程度

能減少孩子過程中產生的負面情緒與親子間的緊張程度

 

我們都知道，讓孩子接受適當的挫折是人生的必經過程

但若強迫改變帶來過多的負面情緒，對孩子的心理發展也不是件好事

 

是的，我覺得自閉症的孩子雖然表達能力不好

但他們心理健康也需要被關照與注意

 

曾經，我看著一個孩子被逼著外套一定要先套左手才能穿右手(因為孩子固著於先穿右手再穿左手)

基於要「打破固著性」的治療理念，孩子最後哭到全身力竭走出教室

最後看似成功讓孩子妥協了

但當改變或治療的方式，反而讓孩子對於穿外套這件事產生極大的負面情緒

那或許我們可以重新思考這樣的方式是否真的適合孩子

 

畢竟，許多自閉症的孩子對於負面經驗的記憶總是很深刻(下次可能看到外套就哭了)

而且，雖然對自閉症孩子來說，許多固著行為是需要被調整的

但，穿衣服或穿襪子，先從右邊開始或左邊開始，並不會妨礙到別人

強硬改變這樣的固著，是否真的對孩子有幫助

也值得我們省思

 

與其改變固著，不如思考孩子到底缺乏了什麼能力

其實，在臨床上，與其說「改變固著」

我更傾向用「增加彈性」來形容對自閉症孩子的引導

 

其實，當我們的眼光一直放在孩子的固著性

想著如何改變或導正孩子

我們很可能會忽略了一件很重要的事

在這些固著的背後，孩子到底缺乏了什麼能力?

 

我想，自閉症孩子最缺乏的不外乎就是「彈性」兩個字

不僅僅是前面提到的接受改變的彈性

也包括情境理解與類化的能力

像是家人的鞋子可以排，但為什麼開鄰居家門口的鞋櫃排鞋子卻變成了不禮貌?

在與人的互動上，也常常缺乏著一種彈性

像是我喜歡火車，所以我要一直說關於火車的事

不會察言觀色別人是否有興趣聽，也不懂得適時地停止

 

所以，比起去討論如何「改變」孩子，我更喜歡討論如何增加孩子的適應能力(彈性)

以下是幾個我常用來訓練自閉症孩子的核心能力，供大家參考:

 

1. 促進孩子對情境的理解與類化

就如前面提到的，對自閉症的孩子來說，情境理解與類化是件很難的事

其實，就算是一般的孩子，情境理解與類化也是需要練習的

一樣的行為，也許在A情境可以，但在B情境卻不行

差別是，自閉症的孩子會需要更多時間去理解與適應

且通常需要透過適當的引導和大量的實地練習

 

以說話音量這件事為例

要自閉症的孩子學習去判斷什麼情境下要使用什麼音量說話才適當，是非常困難且抽象的事情

我們除了要在生活情境中，帶著孩子去觀察與辨識當下情境(吵雜的餐廳或是安靜的書店)

也可以給予孩子較明確的原則，像是音量5到1的差別(用孩子最愛的數字去明確規範)

 

2. 幫助孩子了解每個人都是不同的，學習尊重他人

自閉症的孩子因為社交互動上的障礙，通常會缺乏同理心的能力

所謂的同理心就是「能站在別人的角度思考別人的想法、感受與立場」

自閉症的孩子通常非常以自我為中心，難以了解與考慮別人

同樣的，同理心並非天生，大部分的孩子都是需要學習的

差別是，自閉症的孩子由於先天上的障礙，會需要更多的時間與練習

缺乏同理心會讓他們更容易出現想法上的僵化與固著

 

以和別人肢體碰觸這件事為例

有個高功能自閉症孩子非常喜歡碰觸別人(甚至變成了固著行為)

因為他認為喜歡一個人就是這樣表現的，而且大家應該都跟他一樣喜歡這樣

同理心的教學便會是改變孩子的第一步

也就是先讓孩子知道並不是每個人都喜歡用這種方式互動

我們透過談話、繪本、娃娃演練、請同學給予實際回饋等方式

才慢慢地讓孩子有了這樣的概念

 

再舉個經典的例子

有個自閉症孩子喜歡在課程中發出怪聲

我告訴孩子要安靜，並且問孩子是否知道為什麼上課不能發出怪聲?

孩子回答我「不行出怪聲，因為會得零分」

這孩子知道不可以，但根本不知道為什麼要這樣做

只知道可能會被處罰、會零分

「因為發出怪聲音可能會打擾一起上課的小朋友，也會讓老師沒辦法好好說話」

這樣的概念，在規範孩子行為的同時，也別忘了告訴孩子

這也是能幫助孩子建立同理心的重要過程

(延伸閱讀: 文章- 建立孩子的同理心，從情緒教育開始! )

 

3. 促進孩子察言觀色的能力，教導孩子不同的互動策略

有了同理心，難道孩子就不會再用不適切的方式與同學互動了嗎?

很可惜，通常一樣的行為模式會繼續

如果我們沒有教導孩子其他互動技巧的話

 

許多時候，家長可能會急著改變孩子的行為(因為一直被老師告狀真的是心力交瘁)

但改變的方式通常就是限制或處罰

這樣的方式或許可以暫時遏止孩子不當的行為

但孩子還是不知道，那我應該怎麼和人互動才好呢?

當我想和別人打招呼或一起玩遊戲時，我該怎麼做?

 

繼續用喜歡觸摸別人的那個孩子為例

他雖然理解了「別人可能不喜歡這樣」

但仍然不知道應該怎麼和別人互動才能被接受

於是我們可以教導孩子和別人打招呼有哪些不同的方式

像是揮手、叫對方名字、微笑、擊掌、握手...等

擴充孩子的人際互動技巧與策略

 

為了增加孩子互動上的彈性，我們甚至可以進一步告訴孩子

如果是要觸碰到別人身體的動作(像是握手)，要先徵求到別人的同意

想擊掌也不能直接拍打別人的手，要伸出手來等待，並告訴對方自己想要做什麼

 

沒錯，對自閉症的孩子來說，這些都是需要「刻意練習」的

刻意練習去幫助大腦重新建立新的神經迴路與行為模式

雖然過程很辛苦，但為了能幫助孩子適應團體生活

這些練習與教育都是必經的過程

 

4. 促進孩子表達需求的能力，包括口語與非口語的表達

如同前面一直提到的，表達能力可能會大大地限制了自閉症孩子的「彈性」

因為不知道怎麼表達情緒，所以只好大哭大鬧

因為不知道怎麼表達需求，只能重複著固著的行為或對話模式

 

像是有個沒有口語能力的自閉症孩子

總是喜歡在上課的時候打我

但我觀察到孩子每次打我都是不同的原因

有時候是因為活動遇到挫折，覺得生氣且需要尋求協助但不會說

有時候是希望引起我注意(當我在跟媽媽說話時)

有時候是表現好時，想跟我擊掌或是請我拍手

如同我前面提到，孩子可能聽不懂，但不代表我們不能教他們

不教，就永遠不可能懂

治療初期，我努力解讀並整理孩子的行為目的與想法

並且盡量避免被孩子打到(這非常考驗老師的動作反應能力)

然後在孩子要伸手打我時，馬上教導孩子適當的表達方式

像是想擊掌時可以把手舉高等我、想要我幫他拍手時可以做拍胸再拍手的動作來表達

需要幫忙或希望老師注意可以輕輕地摸摸老師的手

若挫折或生氣，很想發洩，可以敲桌子，但不能打別人

 

雖然是個漫長又困難的訓練過程

但令人欣慰的是，現在這個孩子已經很少打我了

並不是因為害怕被處罰

而是因為他已經學會用不同的動作去向我表達他想做什麼

偶爾，不小心打了我也會摸摸我表示呼呼(當然，這也是透過引導學會的)

現在，我們也開始會用簡單的圖卡溝通需求，孩子仍在努力學習中

 

我想說的是，孩子打人不一定只是因為「不乖」或「調皮」

試著去看見孩子心裡想表達的事情是很重要的

卻也是自閉症的孩子很容易被忽略的事情

 

而這邊說的表達能力也不單指口語表達

因為並不是每個自閉症的孩子都能幸運地發展出口語能力

非口語但具備功能性溝通目標的訓練，也能有效幫助孩子減少不當的行為

 

對於有口語高功能的自閉症孩子，表達能力也是個需要被重視的能力

會說話不代表能順暢地與人溝通

當孩子年紀越大，與同儕間透過溝通與對話建立友誼關係的需求就越高

(尤其是過了你追我跑就能當好朋友的年紀後)

在生活或遊戲中，多鼓勵孩子練習表達自己的想法與感受

當孩子表達的內容詞不達意時，教導孩子如何「正確地說」或「換句話說」

除了能增加孩子溝通上的彈性與技巧，也能改善孩子與同儕間的互動品質

 

5. 擴充孩子的興趣範圍，促進遊戲技巧與問題解決能力

回到一開始提到的刻板興趣

當一個自閉症的孩子擁有著刻板興趣，也許也是擁有某項專長的天賦

當我們對一件事情能沉浸其中，或許都有機會變成某方面的專家

 

不過，刻板興趣的確會影響自閉症孩童和他人的互動

讓孩子與他人的對話或遊戲方式顯得很侷限

與其限制孩子的興趣，不如思考我們可以如何幫助孩子

擴充不同的興趣或是對於遊戲的變化

 

回到那個火車迷孩子的例子

與其把火車都收起來，不如去觀察孩子玩火車的方式是否都很僵化呢?

像是只會盯著火車玩具在軌道上跑過一圈又一圈

這時，我們可以試著加入孩子的遊戲，帶入玩偶買火車票、上下火車的情境

也可以加入突發事件，例如軌道上有個大石頭怎麼辦呢?

和孩子一起在遊戲中想辦法解決問題

增加孩子玩遊戲時的彈性與變化

 

除了火車，也可以引導孩子試著玩其他東西

我們可以陪孩子玩火車，也可以陪孩子玩氣球、玩盪鞦韆、玩拼圖等

當我們能幫助孩子體會其他遊戲的樂趣，甚至可以發展成興趣

孩子對於單一興趣的執著也會稍微降低

至少，在孩子的遊戲資料庫中，除了火車，還多了其他東西可以和別人玩

話題也才有機會不僅僅是侷限在火車上

 

陪自閉症孩子玩的過程中，也常常能看到「缺乏彈性」的行為模式

像是拼拼圖時，會不斷重複嘗試錯的位置

缺乏解決問題的策略思考，像是替換位置、調整拼圖方向、試試看其他拼圖等

因此，在遊戲技巧的訓練上，也是自閉兒的家長和老師需要花更多時間與心思教導的部分

透過實際示範操作技巧、引導孩子思考與轉換策略、建立成功經驗等

都能幫助孩子建立增加遊戲中的技巧與彈性

 

另外，在自閉症兒童身上，我們也常會看到他們在「自我刺激」

所謂的自我刺激就是做一些反覆性的動作或聲音

例如不斷彈舌、手在眼前不斷晃動、反覆敲桌子、發出尖叫聲等

 

自我刺激對於自閉症孩子而言，在行為功能上可能比我們想像中的還複雜

除了可能來自於孩子感官統合的失調(需要某方面大量的感覺刺激)

也可能是孩子情緒焦慮時的表現，或是吸引他人注意的方式

另一部分也可能代表著，孩子缺乏參與遊戲或與人互動的能力

因為不會玩也不知道怎麼跟別人玩，所以就自己跟自己玩

沉浸在自己的世界中

 

自我刺激的動作，往往會讓孩子看起來很「特殊」

但我們會發現，限制了一種自我刺激，孩子仍能發展出千千萬種不同的形式

所以，越是喜歡自我刺激的自閉症孩子，越是需要教導他們「玩」

讓他們能在與人互動的遊戲中

滿足到感官需求，像是盪鞦韆、玩聲光玩具

感受到學會遊戲技巧的成就感，知道原來自己還可以做這些事情

更重要的是，獲得和人互動的正向經驗

如果能讓自閉症孩子知道，和別人玩比自己玩還好玩

那就是個非常大的躍進了

 

當然，對於每個不同自閉症孩子的自我刺激行為

家長或老師要採取什麼樣的處理策略

還是需要透過對孩子的行為有足夠的觀察與了解

才能做出最適當的引導

(延伸閱讀: 文獻- 自閉症兒童固著行為的功能分析與介入成效之研究)

 

最後，我想說，我覺得要帶自閉症的孩子是非常辛苦的一件事

不管是對家長還是老師來說，都是一條漫長又艱辛的路

但孩子就是孩子，雖然自閉症的孩子行為表現比較特殊

但他們依舊只是孩子

 

被看到、被關心、被愛的需求都是一樣的

希望這篇文章，可以幫助更多人重新思考如何引導自閉症的孩子

而我也總是在與不同自閉症孩子的互動中，不斷重新思考與調整自己的教學

 

最後和大家分享一段我在演講中講過的話:

「不把障礙視為一種障礙，而是一種特質。孩子要學習的不是變”正常”，而是學習如何與特質共存。在擁有特質的同時也能了解自己和他人，適應社會並追求生活，一樣上學、交朋友、照顧自己、擁有興趣等等，這是我幫助孩子時心中的最終目標。」

與大家共勉之，也歡迎和我交流不同的想法。

 

撰文/ 兒童職能治療師 吳姿盈